上诉人（一审诉讼地位）：XX，男/女，XXXX年XX月XX日生，X族，XXX单位或职业，住所XX。联系方式：XXXXX。

法定代理人/指定代理人：XXX、XXX。（若原告是无民事行为能力人或者限制行为能力人的，如，未成年人、精神病患者等）

委托诉讼代理人：（没有委托代理人此项可不写，最多可委托2名代理人，公民代理的写明个人信息，参照原告信息）。

被上诉人（一审诉讼地位）：XXXX，XXX。

（上面部分要写清楚当事人和其他诉讼参与人的基本信息）

XX因与XX就……….一案，不服XXXXX （一审法院）人民法院XXX年XX月X日作出的（XXXX）……号民事判决/裁定，现提起上诉。

一、上诉请求：

……

二、上诉理由：

……

三、新证据（如有）

写明证据和证据来源、证人姓名及住所等。

……

此致

XXXXXXX人民法院

附：本上诉状副本X份（按照被上诉人数确定）

上诉人（签名）：（本人签字）

XXXXX年XXX月XX日

注意事项：

（1）上诉。即是对不服第一审人民法院民事判决或裁定的当事人，向上一级法院提起上诉用。

（2）期限：上诉人应当在收到第一审判决书送达之日起15日内提起上诉；若是不服一审裁定，应当在10日内提起上诉。特例：若在中华人共和国境内没有住所的当事人，不服判决、裁定的时间为30日内。

（3）上诉应该向一审法院提出，按照被上诉方人数提供副本。特例：如果当事人向二审法院提起上诉，二审法院应当在5日内将上诉状移交一审法院。